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Soins reçus hors de France |
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Lorsque les soins sont dispensés hors de France aux assurés et à leurs ayants droit, les prestations correspondantes des assurances maladie et maternité ne sont normalement pas servies sauf conventions et règlements internationaux (art. L. 332-3 du code de la sécurité sociale).
Un décret fixe les adaptations nécessaires à la prise en charge des soins lorsque ceux-ci sont dispensés dans un État membre de l'union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen.
1) Remboursement des soins
"Les caisses d'assurance maladie procèdent au remboursement des frais des soins dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l'assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 332-4 à R. 332-6." (Code SS, art. R. 332-3. nouveau).
2) Hospitalisation
"Hors l'hypothèse de soins inopinés, les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais des soins hospitaliers ou nécessitant le recours aux équipements matériels lourds .... dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un autre État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen et appropriés à leur état." .
Cette autorisation ne peut être refusée qu'à l'une des deux conditions suivantes :
1° Les soins envisagés ne figurent pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française ;
2° Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité peut être obtenu en temps opportun en France, compte tenu de l'état du patient et de l'évolution probable de son affection.
L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse d'affiliation. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande, En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée.
Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours dans les conditions de droit commun devant le tribunal des affaires sanitaires et sociales compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin-conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code." (Code SS art. R. 332-4 nouveau).
Des conventions passées entre les organismes de sécurité sociale et certains établissements de soins établis dans un État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen peuvent, après autorisation conjointe du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé, prévoir les conditions de séjour dans ces établissements de malades assurés sociaux ou ayants droit d'assurés sociaux qui ne peuvent recevoir en France les soins appropriés à leur état, ainsi que les modalités de remboursement des soins dispensés.
Les assurés sociaux qui bénéficient de ces conventions sont dispensés, lorsqu'il s'agit de soins hospitaliers, d'autorisation préalable." (Code SS art. R. 332-5).
3) Analyses et examens de laboratoires
« Les frais d'analyses et d'examens de laboratoire, effectués par un laboratoire d'analyses de biologie médicale établi sur le territoire d'un autre État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, sont remboursés dès lors que ce laboratoire a été autorisé à exercer son activité pour le compte d'assurés d'un régime français dans les conditions prévues à l'article L. 6211-2-1 du code de la santé publique. » (Code SS art. R. 332-6 nouveau).
Vous pouvez aussi consulter l'article suivant :
- 13-04-2005 : Europe : soins à l'étranger
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Références : Décret 2005-386 du 19/04/2005, JO du 27/04/2005, Rectif. JO du 18/06/2005 |
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Compléments : Texte amont : Code de la sécurité sociale, art. L. 332-3
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Mots clés DroitZoom : sécurité sociale, communautaire, droit, décret, particuliers, usagers, prestations sociales, caisse d'assurance maladie, Europe, assurés sociaux, Union européenne, frais médicaux, hospitalisation, formalités, protection sociale, analyses, traitement, soins, prise en charge, remboursement |
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